公路赔（补）偿案件调查报告
<机关简称>路政赔调〔<案件年>〕<案件号>号
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案 由 |
<案由> |
案件调查 人员姓名 及证件号 |
<执法人1> <执法人1证件号> |
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<执法人2> <执法人2证件号> |
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当事 人的 基本 情况 |
姓 名 |
<公民姓名> |
地 址 |
<公民地址> |
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法人代表 |
<法人代表> |
单位名称 |
<法人名称> |
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车辆牌号厂牌型号 |
<车牌号码> <车辆型号> |
车籍 所在地 |
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案 件 调 查 经 过 及 结 论 |
<勘验情况>以上事实有<证据列表>予以佐证。 上述事实清楚，证据充分。当事人已违反了<违法依据内容>的规定。依据<赔补偿依据内容>的规定以及 川价字〔2012〕811号 文的赔（补）偿标准，当事人应缴纳公路赔（补）偿费用<罚款金额大写>整。
执法人员签名： <执法人1签名>、<执法人2签名> <受案日期> |
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所附证据材料 |
1、勘验(检查)笔录1份； 2、询问笔录1份； 3、现场勘验原始草图1份； 4、现场勘验照片1份。 |
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领导意见 |
<执法机关审批意见> <执法机关签名> <执法机关审批意见日期> |
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（报告一式二份，其中一份用于向上级备案，本页填写不下的可另附纸。）