案件名称

移送单位

接受单位

当事人

基本

情况

姓  名

性   别

年龄

单位名称

法定代表人（负责人）

地   址

联系电话

移送单位意见：

                                        XXX县公路路政管理大队（印章）

                                            年  月   日

案件主要证据材料

证据名称

数量

接受单位意见：

                                            接受单位（印章）

        年  月   日 

备  注