抽样取证凭证
被抽样取证人（单位）： 现场负责人：
地址： 联系电话：
抽样取证时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
抽样地点：
抽样取证机关： 联系电话：
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对被抽样取证单位的下列物品进行抽样取证。
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序号 |
被抽样物品名称 |
规格及批号 |
数量 |
被抽样物品地点 |
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被抽样取证人或被抽样取证人代理人签名：
执法人员签名： 执法证号：
执法证号：
XXX县公路路政管理大队（印章）
年 月 日
备注：本文书一式两份，一份存根，一份交被抽样取证人或其代理人。