案由

处罚决定书文号

当事人

联系方式

违法事实

及处罚决定

当事人申请延期（分期）缴纳罚款的理由

承办人

意见

承办人（签名）：             、            

                                               年     月     日

审批意见

审批人（签名）：                                      年    月   日