立案登记表
案号：XXX交罚立﹝ ﹞ 号
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案件来源 |
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受案时间 |
年 月 日 |
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案由 |
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当 事 人 基 本 情 况 |
公
民 |
姓名 |
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性别 |
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年 龄 |
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住址 |
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身份 证号 |
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联系电话 |
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法人或其他组织 |
名称 |
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法定代表人 |
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地址 |
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联系电话 |
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案件基本情况 |
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立 案 依 据 |
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受案 机构 意见 |
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负 责 人 审 批 意 见
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备 注 |
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